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Cabinet dentaire des Drs Mertens

Chirurgiens-Dentistes à MONTPELLIER 34000 - Parodontologie et Implantologie

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Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ? *

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ? *

Oui

Non

Non applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants *

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ? *

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ? *

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ? *

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

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Cabinet dentaire des Drs Mertens

1049 avenue de la Pompignane
34000 MONTPELLIER

+33 4 67 92 47 35

Du Lundi au Vendredi de 9h à 19h

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